Les immunoglobulines

Immunoglobulines anti-hépatite b - Indications, posologie et effets secondaires

Les immunoglobulines sont des anticorps fabriqués par certains globules blancs. Ils jouent un rôle déterminant dans le système immunitaire en bloquant les corps étrangers et les agents responsables d'infections. Il existe des immunoglobulines spécifiques permettant de traiter et de prévenir l'hépatite B.
Utilisation

Les immunoglobulines anti hépatite B entrent dans la composition des vaccins contre l'hépatite B. Les immunoglobulines sont administrées à titre curatif ou préventif aux personnes infectées par le virus de l'hépatite B, aux nouveau-nés dont la mère est porteuse du virus et à certains patients hémodialysés (qui souffrent d'insuffisance rénale). On l'administre aussi parfois aux patients qui ont déjà été vaccinés contre l'hépatite B mais dont l'organisme ne présente pas la réponse attendue.
Propriétés

Les immunoglobulines anti hépatite B créent une immunité contre l'infection par le virus de l'hépatite B.
Hépatite B

L'hépatite B est une maladie qui affecte le foie et qui est provoquée par un virus. La transmission se fait essentiellement par voie sanguine notamment par le partage de seringues, ou par voie sexuelle. C'est la raison pour laquelle les toxicomanes sont particulièrement exposés à la maladie. La maladie peut également se transmettre de la mère à l'enfant pendant la grossesse. Il s'agit d'un enjeu sanitaire mondial. Non traitée, la maladie peut entraîner de graves complications telles qu'une cirrhose ou un cancer du foie. L'hépatite B concerne plus de 240 millions de personnes et fait environ 600 000 victimes par an à travers le monde.
Vaccination

La prévention de l'hépatite B repose sur la vaccination. Dès la naissance, le vaccin est administré en 3 ou 4 doses aux nourrissons (la 1re dose généralement dans les premières 24 h). La protection dure au moins 20 ans.
Médicaments contenant des immunoglobulines anti hépatite B

Il existe sur le marché plusieurs vaccins contre l'hépatite B, notamment Zutectra ®, Immunoglobuline Humaine de l'hépatite B LFB ®, Genhevac B Pasteur ® et Engerix B ®.

Superfamille des immunoglobulines

Définition

La superfamille des immunoglobulines englobe plusieurs molécules qui se trouvent à la surface des cellules et jouent un rôle essentiel dans la défense du système immunitaire. Ces molécules (ou protéines) interviennent également dans la reconnaissance et l'adhésion des cellules. On distingue 5 types d'immunoglobulines : IgA, IgD, IgE, IgG et IgM. Cette famille inclut des molécules de liaison aux antigènes, des molécules de co-stimulation, des corécepteurs et des molécules de liaison.

IgD - Immunoglobuline D

Définition
L'IgD, ou immunoglobuline D est une protéine qui fait partie du système immunitaire et constitue environ 1 % des protéines de la membrane plasmatique. L'IgD est généralement liée à une autre immunoglobuline, l'IgM. L'IgB se retrouve chez la plupart des espèces, à l'exception des oiseaux. À l'intérieur des lymphocytes B, des anticorps, l'IgD a pour fonction de signaler qu'une réponse immunitaire est nécessaire à l'organisme. Des études sont en cours pour démontrer que l'IgD serait responsable de certaines réactions allergiques.

Immunoglobuline Anti-D
Définition

Les immunoglobulines anti-D ou immunoglobulines anti-D(RH) sont une variété d'immunoglobulines G (igG). Ces dernières sont des protéines jouant un rôle important dans notre système immunitaire. Les immunoglobulines anti-D sont obtenues à partir de sang humain, prélevé chez des donneurs volontaires. Elles sont administrées chez la femme enceinte en cas d'incompatibilité de rhésus entre elle et l'enfant. Le rhésus est déterminé par l'antigène D : s'il est présent, le rhésus est positif (RHD +), s'il est absent, il est négatif (RHD-). Si le rhésus de la mère est de type RDH+ et celui du bébé RHD-, il y a des risques que le système immunitaire de la mère attaque l'organisme du bébé. Cela peut déclencher une grave maladie hémolytique chez l'enfant : ses globules rouges (hématies) sont détruits par les anticorps maternels. Toutefois l'administration d'immunoglobuline anti-D à la mère permet d'éviter ce drame dans presque 100%
des cas.

Immunoglobuline E

Définition

Les IgE, ou les immunoglobulines E, appartiennent à une catégorie d'anticorps spécifique à la classe des mammifères, dans laquelle figure, bien entendu, l'homme. Constitués d'une structure en forme de Y, ces anticorps sont produits par les plasmocytes issus des lymphocytes B. Une fois qu'ils sont reliés à l'antigène spécifique pour lequel ils sont destinés, ces anticorps engendrent une réponse adaptée face à l'intrusion de cet agent étranger. Mais attention, les immunoglobulines E peuvent provoquer des réactions allergènes importantes pouvant aller jusqu'à la mort. En contact avec certains allergènes, les IgE peuvent entraîner un choc anaphylactique à cause d'une réponse immunitaire disproportionnée.

Immunoglobuline G

Définition

L'immunoglobuline G, ou IgG, est un type d'anticorps appartenant à la catégorie des gammaglobulines. Présentes essentiellement dans le sérum et dans le liquide interstitiel, les immunoglobulines G représentent près de 80 % des anticorps qui circulent dans le corps humain. Leur rôle est de protéger les tissus des attaques de virus, bactéries et autres toxines qui sont transportés par voie sanguine. En se liant à ces agents pathogènes, l'IgG apporte une réponse immunitaire adaptée pour lutter contre ces agents étrangers. Ce type d'anticorps intervient également dans le processus de la vaccination en activant ce qu'on appelle la réponse mémoire.

Immunoglobuline M

Définition

Les IgM, également appelées immunoglobulines M, sont des anticorps possédant la plus importante des masses. On trouve des immunoglobulines M au sein du plasma sanguin. Les immunoglobulines M font partie de la catégorie des macroglobulines. Les immunoglobulines M ont un rôle de reconnaissance des antigènes, principalement en cas d'attaque virale ou bactérienne. Certains cancers et pathologies du système immunitaire sont caractérisés par une absence d'immunoglobulines M.

Immunoglobuline A

Définition

Les immunoglobulines A, souvent abrégées en IgA, font partie des anticorps. Elles sont produites par le système immunitaire des muqueuses. Les immunoglobulines A permettent au système immunitaire de lutter contre les agents infectieux et toxines auxquels l'organisme est confronté. On retrouve des immunoglobulines A dans le lait maternel qui permettent au nourrisson allaité de bénéficier des défenses immunitaires de la mère. En cas d'insuffisance en immunoglobulines A, des infections respiratoires et digestives peuvent apparaître.

Électroconvulsivothérapie

L’électroconvulsivothérapie (ECT), plus communément appelée traitement par électrochocs ou sismothérapie, est une intervention médicale visant à déclencher une convulsion cérébrale au moyen d’une brève stimulation électrique appliquée au niveau de la tête par des électrodes.
Utilisée depuis 75 ans, l’ECT est un traitement médical extrêmement sécuritaire qui a prouvé son efficacité dans plusieurs troubles mentaux. Administrée sous anesthésie générale de courte durée, cette procédure est sans douleur.
À qui s’adresse l’ECT?
De nos jours, l’ECT s’adresse principalement à des personnes souffrant de dépression sévère, de manie ou de certaines formes de schizophrénie. Les médecins proposent un recours à l’ECT dans certains cas précis
•  En absence de réponse aux traitements habituels
•  Lorsque les autres traitements sont non tolérés ou contre-indiqués
•  Lorsqu’il existe un risque vital à courts termes pour le patient et qu’il est impératif que son état s’améliore rapidement
•  Lorsque les patients ont bien répondu à l’ECT dans le passé

Qu’est-ce que l’ECT ?
Inventée par deux psychiatres italiens, la méthode de l’électrochoc a été utilisée pour la première fois en 1938 sur un patient atteint de schizophrénie. L’électroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie – ses appellations scientifiques – vise à traiter les phases aigues de certaines pathologies mentales. Elle consiste à provoquer une crise d’épilepsie chez le patient au moyen d’un courant électrique à administration transcrânienne, sous anesthésie générale. Ses indications et conditions de réalisation ont été  précisées par la Fédération française de psychiatrie (FFP). 
Selon la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR), en 1999 : « Il est recensé 200.000 actes d'ECT par an en Grande-Bretagne, 100.000 aux États-Unis. En France, il est difficile d'avoir des données chiffrées sur la fréquence d'application de cette thérapeutique. Le nombre d'ECT serait proche de 70.000 par an .»
Consentement obligatoire du patient
Selon la loi du 4 mars 2002, « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou la famille, ou à défaut un de ses proches, ait été consulté ».  
Fin 2010, un rapport du Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT) a insisté sur cette notion : « Pour tout recours à la sismothérapie, le consentement éclairé et écrit du patient (ou de son tuteur ou curateur, lorsque la personne concernée fait l’objet d’une mesure de protection) – fondé sur une information exhaustive et compréhensible – doit être sollicité et conservé dans le dossier du patient. Le traitement ne devrait pas être administré tant que ce consentement n’a pas été obtenu. Il convient également de mettre en place un registre spécifique destiné à recenser les recours à ce type de soins (paragraphe 138). »
Pour en savoir plus sur les soins psychiatriques et le consentement.
Quels patients, pour quels bénéfices ?
Selon les recommandations pour la pratique clinique élaborées par la FFP, la décision de recourir à l’ECT repose sur un examen approfondi du patient par le médecin spécialiste, qui vérifie l’échec ou l’impossibilité de recourir aux autres traitements disponibles.
Les pathologies indiquées sont :
La dépression majeure
En première intention lorsque le pronostic vital est engagé (risque suicidaire, altération grave de l’état général) ou en deuxième intention lorsque les traitements médicamenteux ont échoué, l’ECT a démontré son efficacité à court terme pour soulager 85 à 90% des patients. Au-delà des séances initiales, le taux élevé de rechutes dépressives implique souvent des séances de consolidation.
Pour en savoir plus sur les dépressions. 
Les accès maniaques
L’ECT est aussi efficace que le lithium comme traitement de l’accès maniaque aigu chez des patients recevant des neuroleptiques, lorsque l’agitation est mal contrôlée.

La schizophrénie
L’association de l’ECT aux neuroleptiques peut être envisagée lorsque ceux-ci sont insuffisamment efficaces, notamment quand l’intensité de l’angoisse fait courir un risque de passage à l’acte.

Certains troubles de l’humeur sévères concomitants à des pathologies somatiques (démence, sida, maladie de Parkinson…). Les personnes âgées et les femmes enceintes peuvent être traitées par ECT, sous surveillance obstétricale pour ces dernières. Le recours à cette technique chez les enfants de moins de 15 ans est exceptionnel.
Comment se déroule le traitement ?
Après un bilan complet et une consultation avec le médecin anesthésiste, la séance d’ECT se déroule sous anesthésie générale courte et curarisation. L’injection de curare vise à paralyser momentanément l’appareil musculaire, afin d’éviter les accidents ostéo-articulaires. L’ECT consiste à délivrer dans le crâne du patient des stimulations électriques répétées et de très courte durée (moins de 8 secondes), à l’aide d’un courant de très faible intensité (0,8 ampère). La séance se déroule en présence du médecin anesthésiste, du médecin psychiatre et d’une infirmière.
Les séances peuvent être renouvelées 2 ou 3 fois par semaine et leur nombre total peut varier de 4 à 20, selon l’évolution de l’état de santé.
Contre-indications et effets indésirables
L’hypertension intracrânienne est une contre-indication absolue à l’ECT. Des contre-indications relatives existent, amenant le corps médical à évaluer le rapport bénéfice/risque pour chaque patient : existence de lésions intracrâniennes, hémorragie cérébrale ou infarctus du myocarde récents, décollement de la rétine, prise de certains traitements (ex : anticoagulant)…
Le traitement par ECT comporte certains risques. La mortalité (1 pour 10 000 patients traités ou 2 pour 100 000 séances) est comparable à celle liée à l’anesthésie générale pour les interventions chirurgicales mineures. Le taux de morbidité est estimé à 1 accident pour 1300 à 1400 séances : laryngophone, traumatisme dentaire, luxation ou fracture, défaillance circulatoire ou encore brûlure cutanée au point d’application des électrodes.
Des troubles immédiats (état confusionnel, céphalées, nausées, douleurs musculaires) disparaissent en quelques minutes à quelques heures après la séance d’ECT.
Enfin, l’ECT peut engendrer des pertes de mémoire et de l’orientation, le plus souvent transitoires mais qui peuvent, exceptionnellement, persister plusieurs mois. 
Questionnement éthique
Depuis les premiers essais en 1938,  une utilisation abusive et des accidents traumatiques en ont parfois résulté, discréditant cette technique. De nombreuses études ayant démontré son efficacité et sa bonne tolérance, elle est de nouveau pratiquée en France depuis les années 1990 (selon la CNAM, les hôpitaux publics ont ainsi traité 8534 patients en 2011), mais de façon très hétérogène selon les établissements. L’ECT suscite toujours des questionnements éthiques chez les professionnels de santé et parmi les usagers, d’autant que les soignants ne sont plus formés à l'accompagnement des patients traités par ECT.(Dominique FRIARD, Electroconvulsivothérapie et accompagnement infirmier - Editions Masson, Collection souffrance psychique et Soin -1999)

Le syndrome compartimental d’origine traumatique

Le syndrome compartimental des membres inférieurs d'origine traumatique représente un problème clinique grave qui se produit le plus souvent après un traumatisme important ou une fracture. Il peut survenir également après un traumatisme léger ou pour d'autres raisons. Il est souvent difficile de poser un diagnostic précoce. En raison de son évolution rapide et de sa nature agressive, des retards de diagnostic ont souvent des conséquences cliniques défavorables pour les patients.

Entre 2003 et 2013, l'ACPM a conclu 66 dossiers liés au syndrome compartimental. Dans la plupart des cas, ce syndrome était associé à une lésion traumatique de la jambe ou à son traitement. Il a toutefois également été constaté à la suite d'une intervention chirurgicale telle que l'ostéotomie tibiale, la revascularisation artérielle d'un membre inférieur ou encore l'augmentation du mollet à visée esthétique. Le diagnostic a été encore plus difficile à poser dans certains cas spontanés ou induits par l'exercice physique. La majeure partie des patients dans ces dossiers ont gardé des séquelles permanentes, y compris d'importantes cicatrices ou un pied tombant. Dans certains cas, le patient a dû subir une amputation.

Étant donné que le syndrome compartimental est une complication reconnue des traumatismes et de certaines interventions chirurgicales, le résultat défavorable n'était pas toujours secondaire aux soins prodigués. Cependant, cette pathologie continue de représenter un risque accru, près de la moitié des dossiers ayant un résultat médico-légal défavorable pour les médecins. Des retards de diagnostic ayant entraîné des lésions permanentes ont souvent été associés à de tels résultats. Certains cas ont été liés à des problèmes d'exécution de l'intervention tels qu'un traumatisme vasculaire au cours d'une ligature tubaire ou une augmentation du mollet mal réalisée.

Lorsque les soins ont été critiqués, un problème de rupture de la communication entre les différents intervenants a été le plus souvent identifié. Une documentation ou un suivi inadéquat, ainsi que le fait de ne pas inclure le syndrome compartimental dans le diagnostic différentiel, ont également été associés à un résultat défavorable. Dans plusieurs dossiers, le risque de syndrome compartimental n'avait pas été mentionné lors de la discussion en vue d'obtenir un consentement éclairé.

Les cas

Cas 1 : Une présentation atypique conduit à un retard de diagnostic

Un homme de 31 ans est amené par ambulance à l'urgence d'un hôpital communautaire après s'être effondré lors d'une activité physique. Il se plaint d'une douleur bilatérale au jambier antérieur, ainsi que d'engourdissement et de faiblesse. Les muscles de ses jambes sont tendus et il ressent de la douleur à l'inversion passive des chevilles.

Le médecin, soupçonnant un syndrome compartimental d'effort, consulte un chirurgien orthopédiste qui recommande une prise en charge conservatrice et une observation toute la nuit. Aucune amélioration n'est observée au cours de la nuit en dépit de l'administration de doses élevées d'analgésiques narcotiques. Un autre médecin réévalue le patient et détermine que ce dernier présente un grave syndrome de stress du tibia médial. Le patient, qui éprouve encore une douleur très importante, reçoit son congé.

Plus tard le même jour, le patient consulte son médecin de famille en raison d'une augmentation de sa douleur. Le médecin lui prescrit un AINS et l'adresse en consultation non urgente auprès d'un spécialiste de la médecine du sport.

Deux jours plus tard, le patient se présente à l'urgence d'un autre hôpital communautaire. L'urgentologue remarque une faiblesse marquée des deux chevilles en dorsiflexion et en éversion. Le patient est renvoyé chez lui avec des consignes l'invitant à se rendre à un hôpital disposant d'un service orthopédique si les symptômes persistent.

Quelques jours plus tard, le patient se présente à un important centre hospitalier universitaire où l'on diagnostique un syndrome compartimental bilatéral associé à un pied tombant bilatéral et une rhabdomyolyse. La pathologie est jugée trop avancée pour faire l'objet d'un traitement par fasciotomie.

L'ACPM a choisi de régler ce dossier au nom de plusieurs membres n'ayant pas pris ce diagnostic en considération, en concluant une transaction avec le patient.

Qu'est-ce que le syndrome compartimental?

Le syndrome compartimental résulte d'une augmentation de la pression à l'intérieur d'un compartiment anatomique pouvant compromettre la viabilité des muscles, des nerfs et d'autres tissus à l'intérieur de cet espace. Ce syndrome se produit le plus souvent dans la jambe, même si l'avant-bras, la main, la cuisse, le pied et la fesse peuvent être également touchés.

Lorsqu'il survient aux membres inférieurs, il est le plus souvent lié à une fracture tibiale et des lésions des tissus mous. Cependant, ce syndrome peut également survenir dans le contexte d'un positionnement chirurgical (syndrome compartimental d'un membre sain).

Parmi les caractéristiques du syndrome compartimental, on note une douleur réfractaire aux analgésiques narcotiques sans rapport avec le niveau apparent de lésion ou les signes physiques observés, une altération de la sensibilité, une douleur à l'extension passive, une faiblesse ou une tension palpable du compartiment. Étant donné que la plupart des syndromes compartimentaux résultent d'une fracture, l'évaluation de l'origine de la douleur est souvent problématique. De plus, l'examen physique du membre peut être limité par la présence de pansements ou de plâtres volumineux.

Il n'existe, à ce jour, aucune directive clinique fiable pour le diagnostic du syndrome compartimental. Il peut être utile de mesurer les pressions dans le compartiment afin d'établir le diagnostic. Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer les pressions dans le compartiment et de minimiser l'atteinte des tissus affectés. Le résultat pour le patient est influencé par le délai entre l'apparition des symptômes et la réalisation d'une fasciotomie.

Cas 2 : Une analgésie qui masque la douleur

Un chirurgien orthopédiste évalue une enfant de 4 ans qui se rétablit d'une ostéotomie tibiale bilatérale. Elle a été placée sous anesthésie épidurale. Le chirurgien remarque que les orteils de la fillette sont roses et qu'elle n'a pas de douleur à la mobilisation passive. Il transfère les soins au chirurgien orthopédiste de garde avant de quitter le travail pour une longue fin de semaine.

Lors de sa tournée plus tard dans la journée, le chirurgien orthopédiste de garde remarque que le pied droit de la patiente est enflé, mais que cette dernière semble toutefois bien aller. Quelques heures plus tard, une infirmière l'appelle car elle est préoccupée par l'enflure qui continue et l'apparition d'accès douloureux paroxystiques. Le chirurgien lui demande au téléphone de fendre le plâtre en deux, ce qui est fait par le technicien orthopédiste une heure plus tard. L'analgésie épidurale est retirée et l'on augmente l'analgésie intraveineuse en vue de diminuer la douleur de la patiente.

Le lendemain, un résident est alerté par l'enflure persistante de la jambe et du pied droits. Il remarque que le plâtre fendu est maintenu serré par du ruban adhésif, mais que la patiente ne montre aucun signe de douleur à la mobilisation passive limitée et que ses orteils sont roses et présentent un bon remplissage capillaire. Il referme le plâtre fendu sans le serrer et demande que les signes neurovasculaires soient évalués toutes les heures.

Le premier chirurgien orthopédiste examine la patiente à son retour à l'hôpital trois jours après l'intervention. Il estime que la patiente montre des signes de neuropraxie et demande qu'elle soit mise en observation. Cependant, plusieurs semaines après le congé, il est établi que la patiente a souffert d'un syndrome compartimental et qu'elle garde un pied tombant permanent.

L'ACPM a choisi de régler le dossier en concluant une transaction avec la patiente au nom des médecins, pour ne pas avoir reconnu que l'analgésie épidurale pouvait masquer la douleur d'un syndrome compartimental.

Étant donné que la douleur est un signe cardinal d'un syndrome compartimental, une analgésie épidurale continue ou une analgésie contrôlée par le patient peut masquer la douleur, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile à poser. Même si le type d'analgésie masquant le plus souvent la douleur fait encore l'objet d'un débat, certains hôpitaux réévaluent l'anesthésie régionale chez les patients ayant un risque de syndrome compartimental.

Points à retenir

Les suggestions suivantes relatives à la prise en charge des risques sont fondées sur les avis des experts :

• Prendre en compte le risque de syndrome compartimental chez les patients présentant des lésions aux extrémités ou ayant des antécédents récents d'intervention chirurgicale.
• Envisager un syndrome compartimental dans le diagnostic différentiel des patients présentant des signes et symptômes cardinaux, même en l'absence d'une fracture ou d'une lésion.
• Si le syndrome compartimental constitue un risque pour une intervention suggérée, envisager d'inclure cette possibilité lors de la discussion en vue d'obtenir le consentement.
• Mener les évaluations neurovasculaires appropriées lors de l'évaluation d'un patient présentant un risque de syndrome compartimental.
• Déterminer si l'analgésie masque la douleur associée à cette affection.
• Décider si le patient nécessite une investigation urgente à la recherche d'un syndrome compartimental.
• Les autres professionnels de la santé doivent reconnaître les changements dans l'état d'un patient qui nécessitent une attention et une notification immédiates.
• Au moment de donner son congé à un patient présentant un risque de syndrome compartimental, lui donner des directives claires vis-à-vis des signes et symptômes qui nécessitent d'obtenir des soins médicaux, et l'informer du caractère urgent de cette démarche.
• Documenter soigneusement les évaluations du patient, y compris les plaintes associées à la douleur, les demandes d'analgésique, ainsi que l'examen neurovasculaire.

Suggestions de lecture

• « Syndrome du compartiment aigu du membre inférieur »  Syndrome du compartiment aigu du membre inférieur (atelier d'apprentissage en ligne) 
• « Le syndrome du compartiment d'un membre sain »

Le vomissement

Définition

    Le vomissement est un rejet actif d'une partie ou de la totalité du contenu gastro-intestinal par la bouche.

    On différencie :

• Le vomissement.
• Le reflux gastro-œsophagien (correspond au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage).
• La régurgitation (rejet sans effort du liquide qui n'est pas encore parvenu dans l'estomac).
• La pituite (rejet le matin à jeun chez la personne alcoolique).
• Le mérycisme : le nourrisson fait remonter volontairement le bol alimentaire à la bouche.

Physiopathologie

    Le vomissement se déroule en plusieurs phases :

• Fermeture du pylore (orifice qui fait communiquer l'estomac et le duodénum (intestin grêle).
• Contraction de l'antre (portion terminale de l'estomac se situant avant le pylore).
• Contraction de diaphragme et des muscles abdominaux.
• Ouverture du cardia (orifice faisant communiquer l'œsophage et l'estomac).
• Evacuation violente du liquide gastrique.

    Le vomissement est commandé par un centre nerveux qui se situe au niveau du bulbe cérébral.

Etiologies

    Les vomissements peuvent s'accompagner des affections digestives ou extra-digestives telles que :

• Occlusion.
• Colique néphrétique.

    Les vomissements chroniques peuvent être dues à différentes causes :

• Sténoses digestives.
• Prise médicamenteuse.
• Perturbation endocrinienne ou métabolique.
• Causes neurologiques.
• Causes psychologiques et ou psychiatriques.

Complications

• Déshydratation : surveillance du pli cutanée, sécheresse des muqueuses, diminution de la diurèse, constipation, tachycardie.
• Dénutrition : anorexie.
• Perturbation hydroélectrolytique : hyponatrémie, hypokaliémie
• Œsophagite due à l'acidité du liquide gastrique.
• Syndrome de Mallory-Weiss (lésion de la muqueuse œsophagienne).
• Rupture spontanée de l'œsophage.
• Eventration chez l'opéré.

Traitements

• Anti-émétiques.
• Compenser les troubles hydroélectrolytiques.
• Traitement des causes du vomissement.

Soins infirmiers

Repérer les caractéristiques du vomissement

• Fréquence et début des troubles.
• Quantité, odeur, aspect, couleur :
• Vomissement alimentaire.
• Vomissement de suc gastrique : incolore.
• Vomissement bileux : jaune.
• Vomissement fécaloïde : marron, nauséabond.
• Vomissement sanglant : rouge vif ou sang noir.
• Vomissement en jet : méningite ou hypertension intracrânienne.

Rechercher les signes accompagnateurs

• Pâleur, sueur, sensation de malaise, vertige.
• Douleur abdominale.
• Trouble du transit.
• Fièvre, modification du pouls et de la tension artérielle.

Compenser les pertes en eau et en électrolytes et maintenir un état de dénutrition correcte

• Encourager la prise de liquide en petite quantité.
• Repas fractionnés à distance des vomissements.
• Augmentation de la valeur énergétique de l'alimentation.
• Eviter les aliments très sucrés et très gras.
• Faire le bilan des entrées (liquides, aliments, perfusions) et des sorties (vomissement, diurèse).
• Établir une courbe de surveillance du poids.

Réduire les vomissements et maintenir le bien-être, l'hygiène et le confort de la personne soignée

• Réduire les odeurs et spectacles désagréables : linge propre, matériel propre (cuvette, crachoir), mouchoirs, aérer la pièce.
• Position adaptée : préférer la position demi-assise après le repas, éviter le décubitus dorsal.
• Maintenir la personne à l'écart des visiteurs, des voisins de chambre.
• Après le vomissement, proposer des soins d'hygiène : dentaire, laver le visage, verre d'eau.
• Linge humide et frais sur le front.
• Sonnette à porter de main.

Rôle sur prescription médicale

• Planifier les traitements anti-émétiques : une demi-heure avant les repas.

Hématémèse

Une hématémèse est un rejet de sang généralement rouge par la bouche au cours d'un effort de vomissement. Le sang peut être plus ou moins digéré donc plus ou moins noir selon le degré de stase.

Une hématémèse traduit généralement une hémorragie digestive haute.

Diagnostic différentiel

Il existe trois diagnostics différentiels :

• L'hémoptysie (sang d'origine pulmonaire, en particulier bronchique) où le sang est émis lors d'un effort de toux.
• Les vomissements fécaloïdes, lors d'une occlusion : le sang est alors noir.
• L'épistaxis déglutie : saignement de nez avalé, digéré puis vomi. Dans ce cas il faut vérifier que le sang ne vienne pas des choanes (orifice postérieur du nez).
• On peut aussi parler d’hématémèse dans le cas d'une cirrhose du foie qui entraîne une hypertension portale et par conséquent des varices œsophagiennes qui se rompent due à la mauvaise coagulation causée par la pathologie.